Ficha de Anamnese Harmonização Facial

Seção 01

Dados Pessoais

Informações de identificação do paciente

Nome completo *

Data de nascimento *

CPF *

Estado civil

Solteiro(a)

Casado(a)

Divorciado(a)

Viúvo(a)

Há quanto tempo está nesse estado civil?

Tem filhos?

Profissão ou atual ocupação

Telefone / WhatsApp *

Telefone / WhatsApp (se internacional)

E-mail *

Endereço *

CEP

Como nos conheceu? *

Instagram

Google

Indicação

Outro

Qual seu @ no Instagram?

Seção 02

Auto-análise e Expectativas

Nos ajude a entender melhor você

Segundo sua auto análise, qual seu nível de vaidade? *

Pouco

Muito

Qual seu nível de confiança na sua auto imagem? *

Pouco

Muito

Você acha que a harmonização vai ter mais impacto em qual área da sua vida? *

Social

Amorosa

Acadêmica

Profissional

Emocional

Outros

Conte um pouco sobre o contexto em que decidiu realizar sua harmonização facial *

Quais fatores, expectativas ou objetivos pessoais contribuíram para essa escolha?

De qual forma você acha que as pessoas te enxergam? *

Pense na primeira impressão que você acredita causar.

Como você gostaria que as pessoas te enxergassem? *

O que te deixa desconfortável em relação ao seu rosto? *

Ao olhar no espelho, qual região chama atenção de forma negativa ou que gostaria de melhorar?

Rosto muito fino

Rosto arredondado

Rosto derretido

Rosto infantilizado

Olhar cansado

Falta de contorno

Perfil

Bigode chinês

Rosto envelhecido

Papada

Rosto encurtado

Rosto longo demais

Olheiras

Nariz irregular

Bochechas

Sorriso gengival

Lábios finos ou assimétricos

Pescoço flácido

Pouco queixo

Rugas na testa

Como esse(s) incômodo(s) afetam a sua vida? *

O que te impediu de fazer o procedimento anteriormente? *

Medo de sentir dor

Medo de se arrepender

Medo de ficar artificial

Questão financeira

Opinião de terceiros

Não saber se conseguiria dar continuidade

Outros

Quanto você acredita que o procedimento pode mudar sua vida? *

Pouco

Muito

Quanto você está disposta(o) a investir em você? *

Até 5.000

De 5.000 a 8.000

De 8.000 a 12.000

De 12.000 a 20.000

Acima de 20.000

Seção 03

Histórico de Saúde

Informações gerais sobre a saúde do paciente

Possui alguma doença crônica diagnosticada?

Está em uso de algum medicamento atualmente?

Faz uso de anticoagulantes (AAS, Marevan, Xarelto)?

Possui alguma alergia conhecida?

Possui alergia a picada de abelha? *

Já realizou alguma cirurgia?

Possui doenças autoimunes (lúpus, artrite, esclerodermia)?

Tem histórico de herpes labial ou facial?

Possui problemas de cicatrização (queloides)?

Está grávida, suspeita de gravidez ou amamentando?

É fumante ou ex-fumante?

Consome bebidas alcoólicas com frequência?

Possui implante metálico ou marcapasso?

Possui ou já teve diagnóstico de câncer?

Tem diabetes?

Tem problemas cardíacos ou pressão alta/baixa?

Seção 04

Histórico Estético Facial

Procedimentos anteriores e rotina de cuidados

Já realizou procedimentos estéticos faciais?

Quais procedimentos?

Toxina botulínica

Ácido hialurônico

Bioestimuladores

Fios de PDO

Peeling químico

Laser facial

Microagulhamento

Radiofrequência

Cirurgia plástica facial

Skinbooster

Ultraformer

Outros

Último procedimento estético facial

Já teve reação adversa a procedimentos estéticos?

Já usou preenchimento permanente (PMMA, silicone)?

Já fez uso de isotretinoína (Roacutan)?

Utiliza ácidos ou retinol atualmente?

Rotina de skincare

Não tenho

Básica

Intermediária

Avançada

Uso de protetor solar

Diariamente

Às vezes

Raramente

Não uso

Tem sensibilidade cutânea ou rosácea?

Seção 05

Registro Fotográfico

Selfie para cadastro do paciente

Tire sua selfie

Não se preocupe, essa imagem será utilizada exclusivamente para fins de cadastro.

Seção 06

Consentimento & Assinatura

Leia atentamente e assine para prosseguir

Data de hoje

Assinatura do paciente *

✍ Assine com o dedo

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