Seção 01
Dados Pessoais
Informações de identificação do paciente
Solteiro(a)
Casado(a)
Divorciado(a)
Viúvo(a)
Tem filhos?
Instagram
Google
Indicação
Outro
Seção 02
Histórico de Saúde
Informações gerais sobre a saúde do paciente
Possui alguma doença crônica diagnosticada?
Está em uso de algum medicamento atualmente?
Faz uso de anticoagulantes (AAS, Marevan, Xarelto)?
Possui alguma alergia conhecida?
Possui alergia a picada de abelha? *
Já realizou alguma cirurgia?
Possui doenças autoimunes (lúpus, artrite, esclerodermia)?
Tem histórico de herpes labial ou facial?
Possui problemas de cicatrização (queloides)?
Está grávida, suspeita de gravidez ou amamentando?
É fumante ou ex-fumante?
Consome bebidas alcoólicas com frequência?
Possui implante metálico ou marcapasso?
Possui ou já teve diagnóstico de câncer?
Tem diabetes?
Tem problemas cardíacos ou pressão alta/baixa?
Seção 03
Histórico Estético Facial
Procedimentos anteriores e rotina de cuidados
Já realizou procedimentos estéticos faciais?
Toxina botulínica
Ácido hialurônico
Bioestimuladores
Fios de PDO
Peeling químico
Laser facial
Microagulhamento
Radiofrequência
Cirurgia plástica facial
Skinbooster
Ultraformer
Outros
Já teve reação adversa a procedimentos estéticos?
Já usou preenchimento permanente (PMMA, silicone)?
Já fez uso de isotretinoína (Roacutan)?
Utiliza ácidos ou retinol atualmente?
Não tenho
Básica
Intermediária
Avançada
Diariamente
Às vezes
Raramente
Não uso
Tem sensibilidade cutânea ou rosácea?
Seção 04
Queixas e Expectativas
Suas queixas e o que espera alcançar
Rugas na testa
Olhar cansado
Rosto derretendo
Lábios finos ou assimétricos
Falta de contorno facial
Pouco queixo
Muita papada
Bigode chinês
Pés de galinha
Pescoço flácido
Pele envelhecida
Pele oleosa
Pele seca
Pele sensível
Manchas
Cravos e acne
Cicatrizes
Nariz irregular
Poros dilatados
Rosto redondo
Aumento da autoestima
Resultados naturais
Correção do envelhecimento
Gerenciamento do envelhecimento
Resultados rápidos
Resultados a médio e longo prazo
Melhorar a qualidade da pele
Seção 05
Registro Fotográfico
Selfie para cadastro do paciente
Tire sua selfie *
Não se preocupe, essa imagem será utilizada exclusivamente para fins de cadastro.
Seção 06
Consentimento & Assinatura
Leia atentamente e assine para prosseguir
✍ Assine com o dedo
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