Seção 01
Dados Pessoais
Informações de identificação do paciente
Feminino
Masculino
Solteiro(a)
Casado(a)
Divorciado(a)
Viúvo(a)
Instagram
Google
Indicação
Outro
Seção 02
Histórico de Saúde
Informações gerais sobre a saúde do paciente
Possui alguma doença crônica diagnosticada?
Está em uso de algum medicamento atualmente?
Faz uso de anticoagulantes?
Possui alguma alergia conhecida?
Já realizou alguma cirurgia?
Possui doenças autoimunes (lúpus, artrite, esclerodermia)?
Possui problemas de cicatrização (queloides)?
Está grávida, suspeita ou amamentando?
É fumante ou ex-fumante?
Possui ou já teve diagnóstico de câncer?
Tem diabetes?
Tem problemas cardíacos ou pressão alta/baixa?
Possui prótese metálica ou marcapasso?
Tem problemas de circulação (varizes, trombose, lipedema)?
Seção 03
Histórico de Procedimentos Corporais
Procedimentos anteriores
Já realizou procedimentos estéticos corporais?
Criolipólise
Radiofrequência corporal
Ultrassom (HIFU)
Bioestimulador corporal
Carboxiterapia
Intradermoterapia (enzimas)
Drenagem linfática
Massagem modeladora
Depilação a laser
Laser manchas/estrias
Tratamento celulite
Lipocavitação
Endermologia
Lipoaspiração
Abdominoplastia
Outro cirúrgico
Já teve reação adversa?
Já fez uso de isotretinoína (Roacutan)?
Seção 04
Específico para Depilação a Laser
Se aplicável ao procedimento
Está bronzeada(o) ou usou autobronzeador recentemente?
Tem exposição solar frequente na região a ser tratada?
Já fez depilação a laser anteriormente?
Muito clara
Clara
Morena clara
Morena moderada
Morena escura
Negra
Possui tatuagem na região a ser tratada?
Está em uso de fotossensibilizantes (antibióticos, anti-inflamatórios, ácidos)?
Histórico de manchas pós-procedimento?
Seção 05
Queixa Principal e Expectativas
O que gostaria de tratar
Braços
Axilas
Abdômen
Flancos
Costas
Glúteos
Coxas internas
Coxas externas
Pernas
Virilha
Região íntima
Mamas
Pescoço
Mãos
Gordura localizada
Flacidez de pele
Flacidez muscular
Celulite
Estrias
Manchas
Pelos indesejados
Cicatrizes
Retenção de líquido
Outro
Seção 06
Registro Fotográfico
Foto para cadastro do paciente
Foto Frontal
Não se preocupe, essa imagem será utilizada exclusivamente para fins de cadastro.
Seção 07
Consentimento & Assinatura
Leia atentamente e assine para prosseguir
✍ Assine com o dedo
Ficha Enviada com Sucesso
O PDF da anamnese foi salvo automaticamente no Google Drive da clínica.